20.11.2014 se konal v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici Praha hodinový Workshop „Vertebrogenní a kloubní problematika“. Přednášejícími byly kolegyně ze zahraničí – Annie O´Connor z Rehabilitačního Institutu – River Forest Spine and Sports Center v Chicagu, USA, kde je klinickou manažerkou a firemní ředitelkou Musculoskeletální praxe; a Susan Rosemary Mercer z Fakulty zdravotnických studií na Univerzitě Newcastle v Austrálii, autorkou mnoha odborných článků.
První k nám hovořila Annie s přednáškou „You don´t get pain without a brain.“ neboli „Bez mozku bolest neucítíte.“ (Obě Annieiny přednášky prezentované v ČR jsme s Evou slyšely v Denveru, v Praze byly ještě vylepšené). Na začátek nám sdělila, že pokud není pacient připravený se změnit a tudíž i léčit, nemůže se uzdravit. Později k tomu dodala, že je dobré mu říci, že není ještě připravený, pokud nespolupracuje. Zajímavé je, že u mozku jedince s chronickou bolestí pracuje jen malá část šedé kůry na rozdíl od zdravého mozku, který deleguje činnosti na mnoho svých částí. Nervový systém je plastický systém, nemáme to pacientům zapomenout sdělovat. Dozvěděli jsme se dělení a postupy léčby chronické bolesti, a to na centrální přecitlivělost, neboli „derangement mozku“, afektivní příčinu a autonomní / motorickou příčinu mechanismu vzniku bolesti neboli „dysfunkci mozku“. Detaily o klinických charakteristikách a terapii jsme uváděli v loňském prosincovém čísle, zde uvedu zajímavosti z přednášky. Ke každému typu chronické bolesti jsme se dozvěděli jednu kazuistiku včetně délky péče a tabulky s výsledky měření od první návštěvy po 1 rok, kde byl krásně vidět pokles úvodních naměřených hodnot psychometrického hodnocení (StarTTool), ODI (Oswestry disability index) a PHQ-9 (Fear Avoidance Belief Questionnaire), největší pokles hodnot byl vždy, jakmile se daný pacient začal „vystavovat“ práci .
U arachnofobie, patřící k centrální přecitlivělosti, Annie doporučuje se opakovaně a dávkovaně vystavovat přítomnosti pavouků, aby si na ně lidé postupně zvykli. Obecně je třeba, aby pacient s centrální přecitlivělostí vyjmenoval 3 nejhorší činnosti – z nich si stanovíme baseline a postupně a dávkovaně pacienta těmto činnostem vystavujeme. Zároveň je třeba, aby pacient prováděl cviky na zlepšení krevního průtoku CNS. Jedinci s afektivní příčinou bolesti jsou plní bolesti a mají přítomny všechny praporky – oranžové (poruchy osobnosti, klinická deprese), žluté (poruchy v přesvědčení, vyhodnocení, úsudku; špatné emoční reakce, vyvarovávání se činnostem, spoléhání na pasivní procedury), modré (o vnímání vztahu mezi prací a bolestí), černé (systém překážek z kontextu – např. hyperprotektivní rodina, zdravotníci). Pokud Annie na druhé návštěvě zjistí, že pacient nespolupracuje, odešle jej zpět k zasílajícímu lékaři se slovy, že je třeba se na změnu připravit, až budou připravení, ať přijdou, např. za 6 týdnů. Často znovu přijdou již připravení. U pacientů s autonomní / motorickou příčinou mozek ochraňuje tělo, jedinec má dysfunkci ve své mapě těla v mozku. Tuto dysfunkci musíme léčit jako dysfunkci dle MDT: P – NZ. Mozek tělo zapomíná, zapomíná, jak se vidí. Tito pacienti vypadají jako ti neurologičtí, neví, kde mají střed těla, nejsou schopni se na povel předklonit apod. Říkají: „Musím se hodně soustředit, abych pohl rukou.“. Je dobré je nechat namalovat své tělo. V terapii musí vědět, že se zlepšují, že zintenzivňují své „cvičení“ např. citlivosti, rozlišení levé a pravé strany těla apod.
Susan nás seznamovala s Klinickou anatomií krční páteře, hlavně krčních svalů. Susan zjišťuje, kde konkrétní svaly přesně začínají, jaký mají průběh, kde se upínají a jakou mají schopnost ovlivňovat své okolí – jakou mohou vyprodukovat sílu pohybu v kloubech a zda běžné představy o těchto svalech a jejich funkci odpovídají jejich reálným možnostem. V AO skloubení Susan zjistila, že minimální flexe a extenze existuje, ale nelze čistý pohyb do lateroflexe a rotace. Naopak AA skloubení má axiální rotaci až 56°. Musculus longus capitis má 3 části, uprostřed svalu je vazivová část a produkuje málo síly,
krátké suboccipitální svaly jsou opravu tlusté a krátké jako v anatomických knihách. M.longus colli naopak produkuje hodně síly. Musculus scalenus medius překračuje jen obratel C7 a Th1, proto nemůže být dobrým flexorem Cp. Scalenus posterior se často u lidí nevyskytuje vůbec, a když už, je velmi malý – tudíž málo schopný Cp flektovat. Sternocleidomastoideus je mohutným svalem, v neutrální pozici hlavy jeho přední část Cp předklání a zadní porce Cp zaklání. Levator scapulae je rotovaným mohutným svalem tvořeným čtyřmi částmi. Na něm visí celá horní končetina – resp. na obratlech C1-4, kde začíná. Velmi zajímavým zjištěním bylo, že m.trapezius je kromě své střední části velmi tenkým svalem, a proto nemůže být silným elevátorem ramene. EMG lze provést jen na středním trapézu, ale studie prý často výsledky interpretují pro horní trapéz, ačkoliv měření provádějí na středním. Proč je střední trapéz tak silný? Pravděpodobně je protiváhou klíční kosti, která je ve stejné úrovni na přední straně trupu. Linae nuchae od occiputu po C6 spojuje levý a pravý horní trapéz. Semispinalis capitis je velkým svalem se dvěma svalovými bříšky a šlachou uprostřed, kontroluje držení hlavy na těle a na CTh přechodu, jeho vlákna běží paralelně k ose páteře. Semispinalis cervicis má malá svalová bříška začínajícící na C2-C7 a upínající se po Th 8-9. Na obratli C2 má dokonce 4 svalové svazky z každé strany obratle. Multifidus má strukturu vánočního stromečku jako v bederní páteři. Krční svaly tvoří architektonický chrám, který pracuje vždy v souhře, a proto bychom neměli určité svaly upředňostovat a o druhých se domnívat, že je není dobré či potřebné posilovat.
Následující den po workshopu se konala již tradiční konference v ÚVN v Praze 5. Střešovický podzim s tématem: Moderní trendy v diagnostice a léčbě bolestí páteře. Po úvodním zahájení vedením nemocnice následoval vlastní odborný program rozdělený na dva dopolední a dva odpolední bloky. První příspěvěk vytvořený Evou Novákovou, s názvem „Soudní síň: Realita je taková, jakou jsme ochotni vidět.“, byl netradiční. V tichém a zhasnutém sále jsme zamyšlení četli jednotlivé slady s kazuistikami a z pohledu McKenzie terapeutů neoptimálními postupy léčby. Závěr sdělení byl optimistický veselý klip např. s doporučením raději se hodně pohybovat místo navštěvování lékařů, ve stáří raději tančit než chodit na vyšetření osteoporózy apod..
Další přednášela Susan s tématem: „Potvrzuje morfologie m. transversus abdominis, piriformis a coccygeus jejich předpokládané role při stabilizaci?“. Teorie hlubokého stabilizačního systému říká, že máme globální svaly kontrolující orientaci páteře a lokální svaly zajišťující stabilitu jako např. multifidus a transversus abdominis. Z klinické anatomie – resp. morfologie ale vyplývá, že transversus abdominis je velmi slabým svalem a tak může mít jen těžko velkou sílu, aby mohl ovlivnit své okolí. Tvar a průsvitnost (viz foto 1) a nekompaktnost svalu na sladech tento výsledek výzkumu z mého pohledu jen potvrzuje. Dalším překvapivým zjištěním bylo, že piriformis nemůže mít stabilizační vliv na SIK pro malou sílu, kterou je schopen vyvolat. Pro porovnání piriformis je průměrně schopen vyvinout sílu 84 Newtonů, glutaeus maximus 100 N a extenzory páteře 6500 N. Zároveň je piriformis velmi variabilním svalem s různorodým svalovým uložením a objemem. Pokud se jej snažíme palpovat, vždy prý palpujeme gluteus medius. Coccygeus strukturálně splývá se sacrospinálním ligamentem, teorie říká, že brání rotaci sacra a že sacrospinální ligamenta tahají kostrč ventrálně. Silová kapacita samotného coccygeu tj. mimo sacrococcygeální komplex, je 8 – 43 N – viz foto 2 (Silová kapacita coccygeu na MRI, laterální části piriformisu, M + ES = multifidus a erector spinae na 1 segment). Opakovaně deklarovaná role musculus coccygeus ve stabilizaci tak nebyla potvrzena. Dalším zkoumaným svalem byl oblíbený transversus abdominis, laterální snopce svalu jsou pouze k obratli L3 a L4, extenční moment je schopný vyvolat pouhých 4-6 Nm. U 26% lidí se vůbec  nevyskytuje pod úrovní přední horní spiny. Často se spojuje s vnitřním obliquem, často není přítomen
vůbec. Morfologie m. transversus abdominis, piriformis a coccygeus nepotvrdila jejich anatomické předpoklady pro roli při stabilizaci.
V angličtině následně pokračovala i Annie – „Bolest - mechanické a psychologické propojení“ o výsledcích studie na 18 800 pacientech v Rehabilitačním Institutu Chicago. Používali klasifikační systém MDT a klasifikační systém mechanismů bolesti (PMCS), oba podložené četnou literaturou. Terapeuti trénovaní v klasifikacích pacientů dosahují lepších výsledků ve snižování bolesti pacienta než netrénovaní terapeuti. Počítačem řízený klasifikační model vyšetření dosahuje podobně dobrých výsledků jako vyškolení terapeuti. V Chicagu měří každého pacienta, tj. každý pacient je součástí dalších výzkumů efektivity péče na pracovišti.
Po přestávce následoval lékařský blok. Zahájil jej Jan Vacek z FN Královské Vinohrady tématem „Centrální aspekty vertebrogenní bolesti“. Děsivým zjištěním bylo, že u chronické LBP (CLBP) atrofuje šedá kůra mozková za 1 rok o 5-11% naproti přirozenému procesu stárnutí, kde je atrofie jen 0,5%. CLBP s sebou nese změny např. centrální reprezentace paravertebrálních a trupových svalů v primárním somatosenzorickém kortexu, zvýšenou odpověď na nociceptivní stimuly, snížení prahu pro mechanickou bolest, psychologické a kognitivní dopady, zhoršení percepce z vlastního těla. Léčbu doporučuje Jan Vacek pasivní na rozdíl třeba od Annie, kde se snaží zjistit příčinu chronické bolesti a ta pokud je z CNS, tak určit její podskupinu a ta má již svou danou doporučenou a efektivní léčbu.
Dalším příspěvkem byly „Trendy současné spondylochirurgie v léčbě degenerativního onemocnění páteře“ Petra Vaňka z ÚVN v Praze. Sdělil nám, že chirurg vlastně neví, proč jeho pacienta bolí záda, kde má generátor bolesti. V ČR je celkem 24 spondylochirurgií, které provedly dohromady 13 502 operací páteře v roce 2013, z toho necelých 8 000, tj. 58%, spadá na bederní páteř. Zdůrazňoval, že po operaci by měl být pacient zpátky v plné funkci optimálně do 2-3 měsíců! A z dotazů z pléna, kdy je vhodné u pacientů zahájit různé zátěžové cviky, dle MDT by odpověď zněla: Jedince zatěžujeme dle jeho aktuálního stadia hojení.
Tomáš Belšan hovořil o „Možnostech zobrazovacích vyšetřeních u degenerativního onemocnění páteře“. Jejich úkolem je vždy vyloučit závažné onemocnění. Pro představu cena běžného rtg 2 snímků stojí cca 150kč, CT 500-1 000kč na jeden úsek páteře a MR stojí cca 5 000kč jeden úsek páteře. Upozorňoval na častou spontánní regresi výhřezů disku a nezatěžovat pacienty CT vyšetřením pro jeho obrovské radiační zatížení organismu, obzvláště u žen ve fertilním věku. U spondylolistézy a spondylolýzy je důležitá velikost zúžení páteřního kanálu a foramen a ne tolik velikost samotné listézy.
V odpoledním bloku přednesl příspěvek lékař Radmil Dvořák z FTK UP v Olomouci o „Způsobilostech absolventa bakalářského a magisterského programu fyzioterapie k terapeutickým úkonům při léčbě vertebrogenního algického syndromu“. Následoval příspěvek fyzioterapeutky Alice Hamáčkové z Hradce Králové: „Neurac – diagnostika a terapie v klinické praci“. Neurac, neboli redcord využívá vyšetřování a cvičení v odlehčení v různých závěsech pro všechny pacienty. Alice mluvila o globálních a lokálních svalech stabilizačního systému, o kterých jsme se ráno dozvěděli, že takto to v tom našem těle dle klinické anatomie nefunguje.
Fyzioterapeutka Ingrid Palaščáková Špringrová z Rehaspringu měla příspěvek: „Bolesti zad versus plochoručí“. Z McKenziho pohledu je tento přístup vhodný pro pacienty nereagující na mechanickou terapii tam, kde je příčina v „těle“ – klasifikace „Jiné – porucha funkce“.
Následovala „Diferenciální diagnostika cervikokraniálního syndromu“ primářky z FN Motol Martiny Kövári. Je-li u pacienta přítomen nystagmus a rotační závrať, nejedná se o CC syndrom. U bolestí hlavy si máme dát pozor na možnost výskytu subarachnoidálního krvácení.
Další příspěvek byl z Centra pohybové medicíny Chodov od lékaře Vítězslava Hradila o Stabilizačním systému dle australské studie v porovnání s postupem Pavla Koláře. Sdělené skutečnosti o funkci transversus abdominis, bránici a dalších svalech však odporovaly rannímu sdělení Susan o klinické anatomii.
V posledním bloku přednášek přišel na řadu příspěvek psycholožky Barbory OttovéMožnosti psychologické péče o pacienty s vertebrogenním onemocněním“. Mluvilo se i o kognitivně-behaviorální terapii.
Zábavně pojatý byl příspěvek Jozefa Zemana ČZU Praha o „Biomechanice páteře“. Ploténky jsou v těle primárně pro tlumení nárazů. Každá ploténka utlumí 20% průchozí energie, tj. dál jí prochází vždy jen 80%, neboli 0,8. Ploténky (máme jich 23) vstřebají 0,8 na 23. energie. Dojde-li k vyřazení operací – př. fúzí – 3 plotének, vibrační zatížení CNS je o 70% vyšší. Páteř přirození rotuje kolem míchy, na každou 1 ploténku to odpovídá 2-3°. U ploténkové náhrady dochází k rotaci v obratlovém těle, a tím rotuje mícha, která má být na místě.
Poslední příspěvek měla opět Eva Nováková: „Proč MDT?“. Právě pro jasnou, spolehlivou a vědecky podloženou klasifikaci do podskupin, vyšší efektivitu péče u výskytu směrové preference než u jiných přístupů, snížení nákladů na zdravotní péči, nezávislost pacientů na terapeutovi atd..
Závěrem bylo řečeno, že pacienti se hlavně dožadují rychlého odstranění bolesti, jednoduchého cvičení a vysvětlení problému a prevence – to vše jim poskytuje péče dle McKenzie systému neboli MDT. A diví se spolu s účastníky McKenzie kurzů, proč jim tyto informace už někdo nesdělil dříve!