Dotazník před první návštěvou poradny pro léčbu endometriózy

Prosíme o vyplnění dotazníku před první návštěvou poradny. Děkujeme.

Pacientka

Jméno a příjmení

Rodné číslo

Telefon

e-mail

Registrující gynekolog

Osobní anamnéza

Sledována pro nemoci

Absolvované operace (mimo GYN)

Užívané léky

Alergie

Gynekologická anamnéza

Byly vám provedeny nějaké gynekologické předoperační zákroky?

AnoNe

Jaké gynekologické předoperační zákroky vám byly doposud provedeny?

Menstruace

Věk při první menstruaci

První den poslední menstruace

Menstruace

pravidelná (25-35 dní)nepravidelná

Každých (dní)

Síla menstruačního krvácení

silnéstředníslabéžádné krvácení

Kolik dní trvá menstruace?

Hormonální preparáty

(hormonální tělísko / náplast / kroužek)

Užíváte v současnosti antikoncepci nebo jiné hormonální přípravky?

anone

Pokud ano: jaký přípravek?

Užívání přípravku

cyklicky, tj. 21 (24) dnů, pak pauza nebo placebo tablety
kontinuálně, bez přestávky

Došlo ke zmírnění potíží během užívání hormonálního přípravku?

anone

Analgomedikace (léky na bolest)

Užíváte pavidelně analgetika kvůli potížím?

anone

Pokud ano: jaké přípravky?

Došlo ke zmírnění potíží během užívání léku proti bolesti?

anone

Potíže spojené s endometriózou

Prosíme u každého následujícího bodu učiňte jasné vyjádření:

Měla jste bolest při menstruaci během posledních 3 měsíců?

anoneaktuálně žádná menstruace

Pokud ano: jak byste ohodnotila intenzitu bolesti?

(0 = žádná bolest, 10 = maximálně představitelná bolest)

Měla jste cyklické bolesti (před/během/po menstruaci) v posledních 3 měsících?

anone

(např. bolest hlavy, hrudníku, ramen, hýždě)

Lokalizace bolesti

Pokud ano: jak byste ohodnotila intenzitu bolesti?

(0 = žádná bolest, 10 = maximálně představitelná bolest)

Měla jste bolesti nezávislé na menstruaci v posledních 3 měsících?

anone

(např. bolest hrudníku, břicha, podbřišku, hýždě)

Lokalizace bolesti

Pokud ano: jak byste ohodnotila intenzitu bolesti?

(0 = žádná bolest, 10 = maximálně představitelná bolest)

Měla jste cyklické bolesti (před/během/po menstruaci) při močení?

anone

Pokud ano: jak byste ohodnotila intenzitu bolesti?

(0 = žádná bolest, 10 = maximálně představitelná bolest)

Všimla jste si krve v moči?

anone

Objevuje se krev v moči cyklicky?

anone

Máte cyklické bolesti (před/během/po menstruaci) při stolici?

anone

Pokud ano: jak byste ohodnotila intenzitu bolesti?

(0 = žádná bolest, 10 = maximálně představitelná bolest)

Jiné

Máte bolesti při pohlavním styku?

anoneabstinence / pohlavní život nezahájen

Pokud ano: jak byste ohodnotila intenzitu bolesti?

(0 = žádná bolest, 10 = maximálně představitelná bolest)

Trpíte bolestivou menstruací od mládí?

anonebez odpovědi

Od jakého věku trvají menstruační bolesti? (let)

Je u vás známá endometrióza v rodině?

anonebez odpovědi

Pokud ano: kdo v rodině měl endometriózu?

Těhotenství

(porody, předčasné porody, potraty, mimoděložních těhotenství a interrupce)

Byla jste někdy těhotná?

anone

Počet těhotenství celkem

Počet potratů

Počet porodů

Počet interupcí

Reprodukční plány

Máte aktuálně nesplněnou touhu po dítěti?

anone

Pokud ano: jak dlouho? (měsíce)

Bylo u Vás určeno množství oocytární rezervy? (stanovení AMH)

anoneneznámé

Pokud ano - naměřené hodnoty

fyziologickéabnormální

Hodnota AMH

Byl u Vašeho partnera proveden spermiogram?

anoneneznámé

Pokud ano: Jaký byl výsledek?

omezená plodnostbez nálezu

Měla jste v minulosti nesplněnou touhu po dítěti?

anone

Byla u Vás již provedena léčba neplodnosti?

anoneneznámé

Které metody byly aplikovány?

Hormonální stimulace - Rok

Inseminace - Rok

IVF / ICSI - Rok

Jiné - Typ/ Rok

Kvalita života

Ovlivňují popsané obtíže kavlitu Vašeho života?

nikdyzřídkačastovždy

Jak často Vám obtíže brání vést normální život?

nikdyzřídkačastovždy

Je Vaše sexualita ovlivněna Vašimi obtížemi?

nikdyzřídkačastovždy

Je Vaše nálada ovlivněna Vašimi obtížemi?

nikdyzřídkačastovždy

Životní styl

Které alternativní postupy jste již vyzkoušela? Vedly ke zlepšení?

Změna stravy

nikdyzřídkačastovždy

Yoga

nikdyzřídkačastovždy

Fyzioterapie

nikdyzřídkačastovždy

Sport

nikdyzřídkačastovždy

Tradiční čínská medicína

nikdyzřídkačastovždy

Akupunktura

nikdyzřídkačastovždy

Psychoterapie / psychologické vedení

nikdyzřídkačastovždy

Jiné

Vedly ke zlepšení?

anone

Gynekologická klinika 3. LF UK a ÚVN

Dotazník před první návštěvou poradny pro léčbu endometriózy

Pacientka

Osobní anamnéza

Gynekologická anamnéza

Menstruace

Hormonální preparáty

Analgomedikace (léky na bolest)

Potíže spojené s endometriózou

Prosíme u každého následujícího bodu učiňte jasné vyjádření:

Těhotenství

Reprodukční plány

Které metody byly aplikovány?

Kvalita života

Životní styl

Ústřední vojenská nemocnice

Informační a asistenční služba ÚVN

Military University Hospital Prague

Assistance and Information Center