Seznam článků

Lidská krev je červená tekutina kolující v cévním systému těla a plní tyto základní úkoly:
  • roznáší ke tkáním kyslík a odvádí oxid uhličitý
  • roznáší ke tkáním živiny a odvádí zplodiny látkové přeměny (metabolismu)
  • podílí se na obranyschopnosti (imunitě) organismu
  • podílí se na udržování tělesné teploty

ImageOběh krve zajišťuje srdce, a to ve dvou oběhových systémech. Tzv. malý krevní oběh vede přes plíce, kde je krev okysličena a tzv. velký krevní oběh rozvádí tepnami (artériemi) krev do tkání, kde v kapilárách odevzdá kyslík a přijme oxid uhličitý a žílami (vénami) se vrací zpět.

Průměrná osoba má 4-5 litrů krve a teprve akutní (náhlá) ztráta více než 1/3 celkového objemu krve znamená přímé ohrožení života. Krev se skládá z krevních tělísek (krvinek) a plasmy, a to zhruba v poměru 1:1.

Červené krvinky (erytrocyty) jsou tělíska diskovitého tvaru, která na rozdíl od běžných buněk nemají jádro. Jejich hlavní funkcí je přenos kyslíku a oxidu uhličitého prostřednictvím červeného krevního barviva - hemoglobinu. Množství erytrocytů je 4-5 x 1012/l krve.

Bílé krvinky (leukocyty) jsou důležitou součástí obranného (imunitního) systému organismu. Na obraně proti infekci se podílí jednak přímou likvidací např. bakterií a jednak tvorbou protilátek. Jejich množství je 4-9 x 109/l krve.

Krevní destičky (trombocyty) nejsou buňky v pravém slova smyslu, ale odštěpky mateřských buněk, tzv. megakaryocytů, které se podílí na složitém mechanismu srážení krve, tj. zástavy krvácení. Jejich množství je 150 - 300 x 109/l krve.

Plazma je tekutá součást krve a jedná se vodní roztok bílkovin a solí a představuje vlastní transportní prostřední pro živiny, odpadní látky, hormony, obranné látky (imunoglobuliny), ale též pro léky a infekci. Nejdůležitější součásti plasmy je bílkovina albumin, dále jsou to imunoglobuliny, bílkoviny důležité pro srážení krve, hormony. Podrobnější informace o plazmě jsou uvedeny v kapitole o odběrech a zpracování plazmy.

ImageZe všech uvedených složek se na transfúzní stanici po odběru připravují transfúzní přípravky (postaru nebo lidově - krevní konzervy), které jsou podle citace čs. lékopisu léčivy a proto se jejich výroba, resp. příprava řídí stejnými pravidly jako kterákoli farmaceutická výroba.

Protože veškeré odběry dárců krve se dnes provádějí zásadně do plastových vaků, jsou též konečné transfuzní přípravky v těchto vacích.

Celý proces od odběru krve, laboratorního vyšetření, až po její skladování je finančně velmi nákladný (např. jeden odběrový vícečetný vak stojí 150 -300,- Kč, souprava na odběr trombocytů až 4000,-Kč, jedna sada povinných laboratorních testů stoji více než 400,- Kč atd.), tak každý transfuzní přípravek má svojí hodnotu vyjádřenou v penězích, tzv. nákladovou cenu, která je od jednoho do několika tisíc Kč za jednu jednotku, tj. za jeden transfuúní přípravek.

Tuto nákladovou cenu transfúzního přípravku, která je vyjádřením vložené práce a materiálu na zpracování krve, je nutné důsledně odlišit od ceny krve, která koluje v žilách, protože ta žádnou účetní hodnotu nemá, její hodnota je pouze symbolická.

Pokud si tedy zdravotnická zařízení navzájem účtují krev, nebo jí účtují k proplacení zdravotním pojišťovnám, tak v daném případě účtují léčivo jako každé jiné podle dohodnutých ceníků.

ImageZásadním objevem, který vůbec umožnil bezpečné podávání krevních transfúzí, byl objev krevních skupin vídeňským vědcem Ladsteinerem v roce 1901. Jednalo se o skupiny A, B a 0, které Landsteiner pojmenoval jako A, B, C . Český psychiatr Dr. Jan Janský v roce 1907 ještě popsal čtvrtou krevní skupinu, která obsahovala současně znaky A a B a krevní skupiny v kompletním souboru 4 nazýval I, II, III, IV, když ovšem již v roce 1902 Descatello a Sturli (rovněž z Vídně) popsali krevní skupina AB jako "výjimku z Ladsteinerova pravidla". Teprve od 30.let se ustálilo značení těchto krevních skupin jako A, B, AB a 0.

Jedná se o nejdůležitější krevně skupinový systém červených krvinek, který musí být při krevních transfuzích bezvýhradně respektován, v opačném případě by byl pacient ohrožen na životě. Je to dáno tím, že v krvi nositelů příslušného znaku jsou obsaženy tzv. přirozené protilátky proti znaku opačnému. Tj. krev skupiny A obsahuje protilátky anti-B, skupina B protilátky anti-A, skupina 0 protilátky anti-A i anti-B, skupina AB je bez protilátek.

Pokud se podá neslučitelná krev (např. příjemci skupiny A krev skupiny B), dojde působením protilátek v krvi příjemce ke shlukování a rozpadu krvinek dárce, které může mít závažné, až smrtelné, důsledky.

Krevní skupina 0 je tzv. univerzální skupina (univerzální dárce), kterou je možné např. z důvodu časové tísně podat kterémukoli příjemci, protože proti erytrocytům této skupiny nemůže mít nikdo přirozené protilátky. Na druhou stranu osoba skupiny AB může dostat krev kterékoli jiné krevní skupiny (univerzální příjemce), protože neobsahuje protilátky.

V českých zemích je nečastější výskyt skupiny A (42%), dále 0 (39%), B (15%) a AB (4%).

Další důležitý krevně skupinový systém, objevený též Landsteinerem v roce 1941, je systém Rh. Tento sytém, jako většina ostatních, nemá přirozené protilátky, ale při styku dvou v tomto systému odlišných krví se protilátky vytváří. Z tohoto relativně komplikovaného systému je nejdůležitější znak D, kdy jeho přítomnost se hodnotí jako Rh+ a nepřítomnost jako Rh-. Cca 90% osob je Rh+ a 10% Rh-.
Prakticky se respektuje tak, že příjemci Rh+ mohou dostat krev Rh+ i Rh-, ale příjemci Rh- pokud možno pouze Rh-, protože při podání krve Rh+ si proti ní vytvoří protilátky a další transfuze Rh+ by mohla být nebezpečná. Největší význam má ale tento systém v porodnictví, kde protilátky anti-D (tj. proti Rh+), které si matka Rh- vytvoří, pokud donosí dítě po otci Rh+ , mohou ohrozit následující plody (hemolytická nemoc novorozenců).

Kromě těchto uvedených dvou krevních skupinových systémů je popsáno ještě asi 50 dalších, z nichž jen některé mají větší bezprostřední klinický význam.

ImageTransfúzní přípravky získané od dárců a určené pro pacienty - příjemce se nazývají homologní (stejně jako např. orgány k transplantaci). Jedná se sice o postup nejběžnější, ale nikoli zcela bez rizika.

Jak již bylo uvedeno, každý dárce, resp. každá krev, je při každém odběru vyšetřena na AIDS, infekční hepatitis typu B a C, jaterní test ALT a na syfilis. Nicméně žádné z těchto vyšetření nedává naprostou jistotu, že dárce není nositelem dané nákazy. Tato určitá pochybnost pramení z toho, že rutinně používané testy jsou založeny na zjišťování protilátek, které si organizmus vytvoří proti příslušné infekci (resp. viru). Existuje ovšem období, cca 6 - 8 týdnů po nákaze (někdy ovšem i několik let), kdy protilátky ještě nejsou vytvořeny v dostatečné míře, aby je bylo možné laboratorními testy zachytit. Toto období se nazývá "imunologické okno". Dárce, který je v období imunologického okna, má tedy testy např. na AIDS negativní, ovšem jeho krev je již infekční, protože viry obsahuje.

Dalším rizikem, pramenícím z transfúze, je oslabení přirozené imunity (obranyschopnosti) příjemce, a to zejména působení bílých krvinek, obsažených v transfúzní jednotce. Tato komplikace může způsobit pomalé hojení operační rány, infekční pooperační komplikace a pod.

Řada pacientů se po obdržení krve setká s tzv. potransfuzními reakcemi, tj. horečkami, třesavkou, zimnicí, v těžších případech až šokovým stavem. Tyto komplikace bývají způsobeny zpravidla reakcemi na bílkoviny krve dárce (alergické reakce), látkami z bílých krvinek (tzv. pyrogeny) a pod.

Nejobávanější komplikací pak je samozřejmě reakce na podanou krev jiné krevní skupiny, což se může ve výjimečných případech přihodit záměnou na oddělení, ještě řidčeji při výdeji z krevního skladu. Následkem takovéto záměny je často smrtelná komplikace.

Z výše uvedených důvodů je zřejmé, že přes život zachraňující význam krve je vždy vhodnější, pokud to zdravotní stav pacienta nutně nevyžaduje, se transfúzi vyhnout. Jednou z možností, jak omezit rizika transfúze, je pak podání vlastní krve (autotransfúze), kterou je možné nashromáždit některou z možností, které nám moderní autotransfúzní techniky dávají.

Předoperační odběry krve na autotransfúzi

ImageJedná se o klasickou a nejpoužívanější autotransfúzní techniku. Před plánovaným výkonem je pacientovi, pokud to jeho zdravotní stav dovolí, odebráno několik jednotek (nejčastěji 2) krve a ty jsou pak použity ke hrazení krevních ztrát během operace. Odebranou krev je možno použít jako plnou krev, nebo ji zpracovat na erytrocyty a plazmu. Krev se samozřejmě musí odebrat v takovém časovém období před operací, aby nedošlo k překročení doby použitelnosti. Odběry se zpravidla zahajují 2-3 týdny před operací. Nejkratší doba odběru krve na autotransfúzi před operací jsou 4 dny.

Zvláštní, tzv. "přeskokovou" technikou, je možné připravit i relativně velké množství vlastní krve, a to tak, že pacientovi je poprvé odebrána 1 jednotka (TU) krve, za týden 2. TU, za další týden je 1. jednotka vrácena (retransfundována) a odebrány jsou najednou 2 TU, další týden je retransfundována v pořadí druhá jednotka a opět odebrány 2 TU a tak dále. Lze tak připravit až 6 TU krve, tj. dostatečné množství i na velký operační výkon, jako jsou operace na srdci a pod.

Na autotransfúzi je též možné odebrat krevní destičky nebo jenom samotnou plazmu. V každém případě ale platí, že s krví na autotransfúzi se zachází naprosto shodně jako s krví homologní, tj. co se týče všech vyšetření i postupů zpracování. Pouze se skladuje odděleně.

Peroperační hemodiluce

Jedná se o metodu, kterou zajišťují zpravidla anesteziologové. Těsně před operací je pacientovi odebráno množství krve odpovídající jeho zdravotnímu stavu a hodnotám krevního obrazu (zpravidla 1 - 3 TU krve) a to je nahrazeno tekutinou ve formě infuzních roztoků. Uměle je tak pacientovi snížena hodnota červeného krevního obrazu, tj. poměr erytrocytů vůči plazmě (krev je naředěna). Vzápětí na to je proveden operační výkon a v jeho průběhu nebo po něm je odebraná krev pacientovi opět vrácena.

Tento způsob má několik výhod. U pacienta s "naředěnou" krví je menší riziko trombotických komplikací při operaci, dále pokud pacient během operace krvácí, tak vlastně dochází k menším krevním ztrátám, protože ztrácí naředěnou krev, a v neposlední řadě se jedná o metodiku ekonomicky méně náročnou, protože odpadají náklady spojené s vyšetřováním, zpracováním a skladováním krve.
V českých zemích se dosud jedná o poněkud nedoceněnou metodiku, i když na druhou stranu není pro každého pacienta a pro každý případ operace vhodná.

Peroperační autotransfúze

Pomocí speciálních tzv. autotransfúzních přístrojů ("cell saver"), které pracují na shodném principu jako separátory krevních složek, je přímo z operační rány odsávána krev, která je v přístroji "přečištěna" a podávána zpět pacientovi. Jedná se o metodiku velmi nákladnou a dostupnou pouze ve velkých fakultních nemocnicích.